Inschrijfformulier
Woont u in Gouderak, aan de Lage Weg, aan de IJsseldijk Noord in Ouderkerk aan den IJssel of in Berkenwoude? Dan bent u van harte welkom bij Huisartsenpraktijk Goudse Rak.
Wij nemen geen nieuwe patiënten aan uit Westergouwe, Gouda en Moordrecht.
Uw inschrijving in twee stappen
1. Digitaal aanmeldenVul eerst het digitale inschrijfformulier hieronder volledig in. Hiermee ontvangen wij uw persoonlijke gegevens, adresgegevens, verzekeringsgegevens en de gegevens van uw vorige huisarts. |
2. Uitgebreid inschrijfformulierVul daarna ook het uitgebreide inschrijfformulier in. U kunt dit formulier:
✓ ophalen bij onze assistente in de praktijk; |
Het ingevulde formulier kunt u bij onze assistente inleveren.
Digitaal terugsturenMail naar goudserak@ezorg.nl en vraag om een beveiligde link. Via deze link kunt u het formulier veilig naar ons verzenden. Stuur het formulier vanwege uw privacy niet als gewone e-mailbijlage. |
Wanneer is uw inschrijving definitief?
Zodra wij beide formulieren hebben ontvangen, nemen wij uw inschrijving in behandeling. Uw inschrijving is definitief nadat u van ons een bevestiging heeft ontvangen.
Kennismaken en legitimatie
Wilt u eerst kennismaken met onze praktijk? U bent van harte welkom voor een vrijblijvend kennismakingsgesprek. Neem hiervoor gerust contact op met onze assistente via 0182 – 372 312.
Wij zijn verplicht uw identiteit te controleren. Neem daarom bij uw eerste bezoek een geldig paspoort, identiteitskaart of rijbewijs mee.
Uw medisch dossier
Heeft u van ons een bevestiging van uw inschrijving ontvangen? Laat dan uw vorige huisarts weten dat u van huisarts verandert. Dit kan mondeling, telefonisch of schriftelijk. Vaak vindt u hiervoor een uitschrijfformulier op de website van uw vorige huisarts.
Vraag uw vorige huisarts ook om uw medische dossier veilig en digitaal naar Huisartsenpraktijk Goudse Rak te sturen. Zo beschikken wij over de informatie die nodig is om u vanaf het begin goede en passende zorg te bieden.
Meer informatie over veranderen van huisarts ↗
Uw privacyWij gaan zorgvuldig en vertrouwelijk om met uw persoonsgegevens en medische gegevens. Gebruik voor het digitaal terugsturen van het uitgebreide inschrijfformulier altijd de beveiligde link die u van ons ontvangt. Meer informatie leest u in onze privacy- en cookieverklaring. |
Onze website is goed beveiligd tegen inbreuk van derden door onder andere het SSL certificaat. Dit herkent u aan het slotje in de adresbalk.